一、事故经过
近期，某电厂两台300MW机组并网运行，一台机组（#1机组）负荷150MW，事故汽轮机组负荷250MW。#1机组因轴承振动不正常，6KV厂用电工作段仍由启动／备用变压器供电。
当天，9时17分汽轮机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH油泵C泵跳闸、发电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即抢合主机、小汽机直流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正常。电气值班员发观发一变组2202开关跳闸，厂高交622a开关跳闸，622b开关红绿灯不亮，6KVⅡa、6kvⅡb两段自投不成功。
9时18分抢合062a开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直流润滑油泵。 （小编点评：停下直流油泵一定要投入联锁，防止厂用电再次消失，直流联启不及时，这点经常被略，因为有的老电厂没有直流油泵硬联锁接线回路）电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有检查发现622b开关在合闸位置。然后抢合上062b开关时，向#2发电机送电，引起启动／备用变压器差动保护误动作使2208、620a、620b三侧开关跳，#1机组失去厂用电跳闸，全厂停电。汽轮机交流润滑油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。（小编点评：此时是否确认瓦温和回油温度是否正常？？）
值班员先后切开061a、061b、062a、062b、060a、060b开关，于9时21分合2208开关成功。9时24分合620a开关成功，恢复Ⅱa段厂用电，但合620b开关不成功。经检查处理，9时50分合620b开关，10时17分就地操作合062b开关成功，至此厂用电全部恢复正常。
11时45分汽轮机挂闸，转速迅速升至120r/min，即远方打闸无效，（此为汽轮机禁止启动条件之一）就地打闸停机。（小编点评：像此种情况，原因未查清前禁止再次启动） 11时48分汽机再次挂闸，转速自动升至800r/min，轴向位移1．9mm，远方打闸不成功，就地打闸停机。12时10分第三次挂闸，轴向位移从0.7mm升至1.7mm，轴向位移保护动作停机。
事故后检查发现汽轮机组轴承损坏，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦损坏严重，需要更换。
二、事故原因分析
经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接原因是:C抗燃油泵跳闸，因蓄能器漏气退出运行，造成抗燃油压迅速降低，该保护动作跳机。
事故扩大为全厂停电的原因：汽轮机6kV厂用电B段622b开关跳闸线圈烧坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查，没有发现该开关未跳开，当抢合062b开关时，启／备变压器差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时，#l机厂用电由启／备变压器供电，#1机组被迫停机。启／备变压器高低侧CT特性不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采取有效措施消除，亦是扩大为全厂停电事故重要原因。
汽轮机烧瓦原因：计算机打印资料表明，9时18分40秒直流事故油泵停，而此后因抢合062b开关造成全厂停电，交流油泵停运，润滑油中断烧瓦。全厂停电交流油泵停运后除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什么不能联动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。
三、事故暴露的问题
1．运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂曾发生过开关非全相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有立即停机，两次非同期并列#1发电机、#1炉空气预热器烧损等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现运行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。（小编点评：反事故能力欠缺，对运行规程的执行不力）
2．安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分析，按“三不放过”原则严肃处理，认真吸取教训。运行规程未明确规定，开关红绿灯不亮时如何检查处理。运行人员往往不是按规程而是由值长或厂领导命令进行重大操作或处理事故。厂领导直接干预运行人员处理事故是错误的。全厂停电后，汽轮机组#6瓦温度曾达101℃，轴向位移1.9mm，运方打闸失灵，汽机挂闸后转速升高达800r/min，这些现象说明机组处于不正常状态，仍决定冲转，是拼设备的体现。（小编点评：设备异常跳闸后检查不到位，为事故的扩大埋下了隐患；领导违章指挥，造成事故进一度扩大，运行人员在接到违反安全命令，没有拒绝执行。）
3．设备管理不善，未能及时消除缺陷。抗燃油蓄能器、启／备变压器差动保护误动、厂用电和事故油泵自投装置等存在的问题，未及时处理，致使一般事故扩大为全厂停电和损坏主设备重大事故。计算机缺陷不及时消除，不能把9时19分40秒以后的数据资料打印下来，加深了分析事故难度。据反映，工作人员可擅自将重要保护退出运行，未经有关部门批准，限期恢复。（小编点评：运行人员是设备缺陷发现，记录和跟踪的主要责任人，保护投退不规范是重要的管理原因。）
4．个别值班人员不如实反映停过汽轮机直流润滑油泵和全厂停电时，不能迅速投入直流润滑油泵等情况，背离了做老实人，办老实事，说老实话的职业道德。
四、反事故对策
1．加强人员培训，提高运行人员的思想素质和技术素质，加强责任心和职业道德教育，提高运行人员操作技术水平、判断和处理事故能力。认真对待事故和障碍，按“四不放过“原则及时组织调查分析，真正吸取事故教训。对隐瞒事故真相的同志，给予教育和处理。（定期地进行反事故演经、经常进行事故预想，对以往发生的事故应全员学习，清楚事故的原因处理和相应的预防措施。 ）
2．严格执行规章制度。运行规程不完善的要修改补充，不完善的内容先以书面形式颁布执行。运行人员应按规程操作和处理事故，厂领导不要干预运行人员操作，不得违章指挥操作，不得为避免事故拼设备。必须建立保护装置投退管理制度，落实责任制，重要保护和联锁装置退出运行时必须经总工程师或厂领导批准，并限期恢复。
3．加强设备缺陷管理。坚持定期轮换试验制度，设备缺陷要及时处理，暂时难于消除的缺陷要有防止发生事故具体措施（包括技术措施和组织措施），颁发到有关岗位执行。
4.制定典型事故处理流程卡，明确各岗位人员相应事故时应做的操作和相应的职责。
